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醫保知識

 ?眉山市城鎮職工、城鄉居民就診報銷流程
一、眉山市城鎮職工就診報銷流程
1、門診病人就診流程:初診病人辦健康卡就診,就診后憑健康卡和社??ǖ介T診收費室醫保專用窗口進行刷卡結算。復診病人持健康卡直接就診,就診后憑健康卡和社??ǖ介T診收費室醫保專用窗口進行刷卡結算。
2、住院病人就診報銷流程:病人持健康卡就診,經醫生診斷后需住院治療的,病人憑健康卡到入出院處辦理入院手續并交納預交金(入院兩日內病人或家屬將社???、身份證復印件上交入出院“醫保專用窗口”處,以確保病人信息資料及時錄入醫保系統,如因參保人員沒有按規定時間交社??ê拖嚓P證明、證件、造成不能進入醫保微機系統結算報賬的,由參保人員自行承擔相應后果。
3、出院時病人或家屬憑出院證及預交金收據到醫保專用窗口結算出院。

二、眉山市城鄉居民就診報銷流程
1、門診病人就診流程:初診病人辦健康卡就診,就診后憑健康卡到門診收費室交費。復診病人持健康卡直接就診,就診后憑健康卡門診收費室交費。(城鄉居民社??ㄩT診刷卡只限眉山市境內鄉鎮(中心)衛生院、社區衛生服務中心(站)、有條件的村衛生室)
2、住院病人就診報銷流程:病人持健康卡就診,經醫生診斷后需住院治療的,病人憑健康卡到入出院處辦理入院手續并交納預交金(入院兩日內病人或家屬將社??ㄉ辖蝗氤鲈?ldquo;醫保專用窗口”處,以確保病人信息資料錄入醫保系統,)如因參保人員沒有按規定時間交社??ê拖嚓P證明、證件、造成不能進入醫保微機系統結算報賬的,由參保人員自行承擔相應后果。
3、出院時病人或家屬憑出院證及預交金收據到城鄉居民醫保專用窗口結算出院。
 
 眉山市城鄉居民基本醫療保險管理辦法(修訂版)
第一章  總則
第一條  為完善城鄉居民基本醫療保險體系,提高城鄉居民基本醫療保障水平,建立全市規范統一的城鄉居民基本醫療保險制度,根據《中華人民共和國社會保險法》和國家、省有關政策規定,結合《眉山市城鄉居民基本醫療保險管理辦法》(眉府辦發〔2017〕75號)運行兩年的實際,制定本辦法。
第二條  全市行政區域內的城鄉居民(城鎮居民、農村居民)及長期居住在我市的外地戶籍人員參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保),適用本辦法。凡依法應當參加職工基本醫療保險的,不適用本辦法。
第三條  城鄉居民醫保遵循以下原則:
(一)廣覆蓋、?;?、可持續的原則;
(二)籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平及各方承受能力相適應的原則;
(三)自愿參保,個人繳費與政府補助相結合的原則;
(四)保當年與保當期相結合的原則;
(五)以收定支、收支平衡的原則;
(六)方便群眾、公開透明的原則。
第四條  城鄉居民醫保實行統一政策、統一基金管理,統一經辦服務規程、統一經辦管理信息系統,實行統收統支市級統籌。
第五條  市醫療保障局負責全市城鄉居民醫保管理工作,縣(區)醫療保障局在市醫療保障局指導下,負責本縣(區)行政區域內的城鄉居民醫保管理工作。市、縣(區)醫療保障局負責貫徹執行國家、省城鄉居民醫保政策法規,領導、監督本級城鄉居民醫保業務經辦工作。市醫療保障局可以根據全市社會經濟發展狀況,結合城鄉居民醫療保障需求,按程序制定、完善市級統籌政策。市、縣(區)醫療保險經辦機構負責本級行政區域內城鄉居民醫保業務經辦服務工作。
縣(區)人民政府負責組織城鄉居民參保、籌集資金、報銷費用。各級教體、民政、財政、農業農村、衛生健康、審計、殘聯、稅務等有關部門,按照各自職責協同實施好本辦法。

第二章  基金籌集
第六條 基金構成
(一)個人繳納的基本醫療保險費;
(二)政府補助資金; 
(三)基金利息收入; 
(四)其他合法收入。
第七條 個人繳費
個人繳費原則上按個人繳費與財政補助不低于1:2的標準執行。具體繳費標準每年由市醫療保障局會同市財政局等有關部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、國家政策調整等因素適時調整并公布。
第八條 政府補助
(一)政府補助標準由市醫療保障局每年根據上級要求統一公布。 
(二)政府補助由中央、省、市、縣(區)財政補助構成。除中央財政、省財政補助外,應由我市地方政府補助部分,非擴權縣按現行財政體制明確的比例分擔,擴權縣市財政不再補助。各縣(區)應將補助資金納入財政預算,及時撥付到位。
第九條 繳費方式
(一)城鄉居民可根據自身醫療保障需求,在戶籍所在地(外地戶籍人員在居住地)參保繳費。其中,大中專院校、高職中在冊學生,由所屬學校集中組織參保繳費;其他城鄉居民和學生兒童在戶籍(居住地)所在鄉(鎮)政府(街道辦事處)、社區辦理參保繳費手續。
(二)以下五類困難群體個人不繳費:建檔立卡貧困人口;城鄉特困人員;享受最低生活保障的人;低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人;計劃生育家庭特別扶助對象。貧困三、四級殘疾人和重度殘疾人參保按照《眉山市人民政府關于加快推進殘疾人小康進程的實施意見》(眉府發〔2016〕32號)規定執行。上述困難群體分別由農業農村、民政、衛生健康、殘聯等部門負責身份確定。各相關行政職能部門按職能職責組織參保。個人繳費部分由相關部門按原有資金渠道和補助金額給予補助,不足部分由各縣(區)政府給予補差。
(三)城鄉居民醫保參保繳費,實行年度一次性繳費,一年一繳。
(四)退役軍人等特殊人群參保按國家相關政策執行。
第十條 繳費時間
城鄉居民應在每年9月1日至12月20日一次性繳納下一年的醫療保險費。繳費期結束后出生的嬰兒可隨時繳納醫療保險費。戶籍新遷入人員、刑滿釋放人員可隨時參保。
第十一條  有效期限
參保人員保險有效期為次年1月1日至12月31日。大中專院校、高職中在冊學生從參保登記錄入系統的次日起享受城鄉居民醫保待遇,截止日期為次年8月31日。嬰兒保險有效期從參保登記錄入系統的次日起至當年12月31日止。新生兒隨參保母親享受城鄉居民住院醫療待遇。

第三章  基金管理
第十二條  城鄉居民醫?;鸺{入社會保障基金財政專戶管理,單獨列賬,任何單位和個人不得挪用。
第十三條  城鄉居民醫?;饘嵭薪y一的核算辦法,統籌使用資金,分類統計數據。
第十四條  城鄉居民醫保業務的工作經費列入財政預算,不得從城鄉居民醫?;鹬刑崛?。

第四章  基本醫療保險待遇
第十五條  城鄉居民醫?;鹬饕糜诔青l居民住院、普通門診、門診特殊疾病的費用支付。
     第十六條 住院起付線
(一)根據醫療機構級別設置住院起付線,各級醫療機構起付標準為:鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心150元,一級醫療機構360元,二級醫療機構460元,三級醫療機構660元,異地(市境外)定點醫療機構1000元。
(二)轉入上級定點醫療機構治療的患者,住院起付線執行兩級醫療機構起付線之差;轉入下級定點醫療機構治療的患者,不再設置住院起付線。
第十七條  報銷比例
參保人員發生的住院醫療費在起付線以上的符合基本醫療保險報銷范圍的部分,個人先支付應自付的費用后,根據醫療機構級別設置報銷比例。報銷比例為:
(一)分級報銷比例為:鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心90%,一級醫療機構80%,二級醫療機構75%,三級醫療機構65%。實施城鄉居民參保鼓勵政策,每連續繳費兩年,報銷比例增加1個百分點,最高不超過10個百分點,累計最高報銷比例不超過95%。連續繳費年限的起始計算時間為2020年,中途中斷參保的,連續繳費年限重新計算。
(二)異地就醫實行備案制管理。自主異地就醫的,報銷比例在相應級別醫療機構報銷比例基礎上下調20個百分點。異地就醫具體管理辦法由市醫療保障局另行制定。
第十八條  支付范圍
按照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》的規定執行。 
第十九條  不予支付的范圍
參保人員發生的下列醫療費用不屬于基本醫療保險基金支付范圍:
(一)應當從工傷、生育保險基金中支付的; 
(二)有第三方責任,應當由第三方負擔的; 
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的;
(五)除急診急救外,在非定點醫療機構就醫的;
(六)國家和省、市政策規定的其他不予以支付費用情形。
第二十條  普通門診
(一)城鄉居民普通疾病門診實行門診統籌。門診統籌含一般診療費或調增的門急診費和普通疾病門診費。
(二)普通疾病門診實行定點就診、屬地管理。城鄉居民醫
保普通門診的就診范圍為全市所有定點醫療機構。
(三)參保人員在門診定點醫療機構發生的,符合基本醫療保險規定支付范圍的普通疾病門診醫療費用報銷比例為60%,一個保險年度內統籌基金支付限額為100元/人。
(四)參保人員到門診定點醫療機構就診,憑社會保障卡直接在門診定點醫療機構結算,普通門診統籌支付后剩余部分的醫療費用由參保人員個人承擔。應由統籌基金支付的部分費用,由門診定點醫療機構與醫療保險經辦機構定期結算。
第二十一條 門診特殊疾病
(一)病種分類。門診特殊疾病按病種分為Ⅰ類(門診慢?。┖廷蝾悾ㄩT診大?。﹥深?。
(二)門診特殊疾病待遇。
Ⅰ類門診特殊疾病實行定醫療機構、定病種、定診療范圍、定報銷限額等管理方式,按門診費用可報部分的70%報銷。按病種分別為800元、1200元、1600元、2000元四類限額標準,一名參保人員一年最多報銷2個病種。
Ⅱ類門診特殊疾病實行定醫療機構、定病種、定診療范圍等管理方式,門診診療費用視同住院醫療費用。
門診特殊疾病病種范圍及具體管理辦法由市醫療保障局另行制定。
第二十二條  最高支付限額
城鄉居民在一個保險年度內,基金累計支付最高限額不低于眉山市上上年度城鎮居民人均可支配收入的6倍。 
第二十三條  城鄉居民醫保待遇由市醫療保障局會同有關部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、國家政策調整等因素適時調整并公布。

第五章  城鄉居民大病保險
第二十四條  大病保險
(一)大病保險資金從城鄉居民醫?;鹬辛兄?,城鄉居民參保人個人不繳費。
(二)大病保險人均列支費用由市醫療保障局招標確定。
(三)大病保險起付線原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定。起付線標準的調整由市醫療保障局會同市財政局等有關部門根據經濟社會發展水平、大病保險基金實際支付水平等因素適時進行調整。
(四)大病保險承辦機構對參保人員年度內發生的合規醫療費用,在城鄉居民醫?;饒箐N后,個人負擔超過起付標準以上的部分,總體報銷比例不低于60%。
(五)城鄉居民大病保險其他相關保障按照《眉山市人民政府辦公室關于印發眉山市城鄉居民大病保險實施方案的通知》(眉府辦發〔2014〕40號)文件要求執行。

第六章  商業補充醫療保險
第二十五條  商業補充醫療保險
(一)積極建立完善城鄉居民商業補充醫療保險制度,鼓勵有資質的商業保險公司設計和承辦城鄉居民商業補充醫療保險,險種設計遵循保本微利、便民利民、全市統一的原則,理賠順序先基本,再大病,后補充。
(二)每年補充醫療保險繳費標準按不高于城鄉居民醫保當年籌資標準(含財政補助)的10%由承保商業保險公司確定。凡參加城鄉居民醫保的參保人,按照自愿原則參加城鄉居民補充醫療保險。繳費時間、保險有效期、賠付范圍與城鄉居民醫保一致;保險賠付辦理、賠付金支付與城鄉居民大病保險一致。
(三)城鄉居民商業補充醫療保險原則上由城鄉居民大病保險承保商業保險公司在大病承保范圍內承保。承保商業保險公司按當年籌資標準向城鄉居民醫保參保人員收取保費,但不得采取任何方式強制征收。承保商業保險公司應以多種方式參與城鄉居民醫保經辦、監管工作,承擔維護市場法治公平的責任。
(四)城鄉居民商業補充醫療保險實行協議管理,由醫保經
辦機構與承保商業保險公司簽訂服務協議,明確保險責任(賠付標準)、雙方權利及義務、違約責任等。

第七章  結算方式
第二十六條  建立以付費總額控制為主,按床日、按人頭、按病種等多種方式相結合的付費方式。
第二十七條  定點醫療機構住院費用結算
參保人員在定點醫療機構住院發生的應由城鄉居民醫?;鹬Ц兜尼t療費,由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算,應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人結算。參保人員入院時,個人應向定點醫療機構預付一定數額的醫療費,用于支付應由個人負擔的費用。預付醫療費的具體數額由定點醫療機構根據病情確定,出院時定點醫療機構直接與參保人員結算。參保貧困患者縣域內住院按有關規定執行。
第二十八條  異地就醫住院費用結算
參保人員在異地就醫,應履行登記備案制度,并按規定在已開通直接結算的異地定點醫療機構就診并直接結算。在未開通直接結算的異地定點醫療機構發生的醫療費用,憑相關報銷憑證回參保所在地的醫保業務經辦機構辦理。
第二十九條  參保人員當年醫療費用報銷結算截止時間為次年2月28日,逾期未報的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。

第八章  醫療服務管理
第三十條  城鄉居民醫療保險實行定點協議管理,由醫保經辦機構每年與醫療機構簽訂醫療服務協議,明確服務對象、服務內容、服務質量、服務價格及雙方權利義務等。 
第三十一條  按照相關部門就醫管理規定,嚴格實行基層首診和分級轉診轉院制度。
第三十二條  城鄉居民醫保相關業務經辦管理規程由市醫療保障局另行制定。

第九章  違規責任
第三十三條  參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉居民醫?;鸬?,騙取所得應責令退還;構成犯罪的,移送司法機關依法追究刑事責任。
第三十四條  定點醫療機構及其工作人員違反城鄉居民醫保政策規定,弄虛作假、違規收費等,經辦機構應嚴格按照醫療服務協議進行處理。
第三十五條  建立健全醫療保險誠信制度,對因騙保、詐保經公安機關查實的參保人及定點醫藥機構法人,納入醫療保險誠信體系管理,具體辦法由市醫療保障局另行制定。
第三十六條  醫療保障行政部門以及醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,造成城鄉居民醫?;饟p失的,依法依規給予處分;構成犯罪的,移送司法機關,依法追究刑事責任。
                 
第十章  附則
第三十七條  本辦法由市醫療保障局負責解釋。
第三十八條  本辦法自印發之日起施行,有效期5年。國家、省出臺新規定的,從其規定?!睹忌绞谐青l居民基本醫療保險管理辦法》(眉府辦發〔2017〕75號)同時廢止,其他文件與本辦法相抵觸的條款以本辦法規定為準。

 眉山市城鄉居民基本醫療保險資料匯編
 醫保政策
眉山市城鄉居民基本醫療保險
特殊疾病門診和重大疾病門診管理暫行辦法
 
    為加強和完善特殊疾病門診和重大疾病門診的醫療保險管理,更好地保障參保人員的基本醫療需求,根據《眉山市人民政府辦公室關于印發眉山市城鄉居民基本醫療保險管理暫行辦法的通知》(眉府辦發〔2015〕54號)規定,結合我市實際,制定本辦法。

第一條  適用對象
參加我市城鄉居民基本醫療保險,患有本《辦法》規定疾病并需長期進行門診診療的參保人,適用本辦法。

第二條  實施原則
特殊疾病門診和重大疾病門診原則上在定點醫療機構開展,實行分類管理、申報核定、定點治療和病種綁定治療藥品的原則。      

第三條  病種與分類
分二類進行管理,即:特殊疾病門診和重大疾病門診。
(一)特殊疾病門診是指經業務主管部門確認的特定慢性病病人在門診發生的、以緩解和控制病情為主要目的的治療措施。暫納入特殊疾病門診管理的病種為15種。
1.2級以上原發性高血壓(含2級)
2.心臟?。ü谛牟?、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、肺原性心臟?。?br /> 3.糖尿病
4.系統性紅斑狼瘡
5.再生障礙性貧血
6.腦中風
7.肝硬化失代償期
8.帕金森氏病
9.類風濕性關節炎
10.強直性脊柱炎
11.重癥肌無力
12.慢性活動性肝炎
13.甲狀腺功能亢進或低下
14.癲癇
15.精神病
(二)重大疾病門診是指:經業務主管部門確認的特定大病病人在門診發生的以緩解和控制病情為主要目的的綜合性診療措施。暫納入重大疾病門診管理的病種為3種。
1.慢性腎功能衰竭
2.惡性腫瘤(含慢性白血?。?br /> 3.器官移植術后

第四條  特殊疾病門診和重大疾病門診申報和核定
    (一)申報。特殊疾病門診和重大疾病門診由患者本人或委托他人向參保地區(縣)醫療保險經辦機構申報。申報時需提供以下資料。
1.申報人社會保障卡(證)或身份證復印件;
2.二級乙等及以上定點醫療機構出具的與申報疾病相關的資料(一年以內的疾病診斷證明、相關輔助檢查資料等);
3.申報人填寫《眉山市城鄉居民基本醫療保險特殊疾病門診審批表》或《眉山市城鄉居民基本醫療保險重大疾病門診審批表》(一式兩聯)
   (二)核定。區(縣)醫療保險經辦機構在收到申報資料后5個工作日內審核,并在《眉山市城鄉居民基本醫療保險特殊疾病門診審批表》或《眉山市城鄉居民基本醫療保險重大疾病門診審批表》中填寫審核意見。核定不符合條件的人員,應注明原因,并告知申報人。區(縣)醫療保險經辦機構應建立特殊疾病門診和重大疾病門診病人檔案,并將核定符合條件的人員錄入經辦信息系統。
(三)特殊疾病門診和重大疾病門診病人每3年到醫療保險經辦機構指定醫院復查,并向區(縣)醫療保險經辦機構報送復查材料。對復查不符合條件的申請人,取消特殊疾病門診資格;對拒不復查的,特殊疾病門診資格自動取消。

 第五條  特殊疾病門診和重大疾病門診待遇
(一)特殊疾病門診。特殊疾病門診實行定醫療機構、定病種、定報銷限額的管理方式
報銷比例:為可報費用部分的70%。
年度限額:1.限額600元/人/年的病種:2級以上原發性高血壓(含2級)、糖尿病、帕金森氏病、強直性脊柱炎、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進或低下、癲癇、精神病。2.限額800元/人/年的病種:心臟?。ü谛牟?、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、肺原性心臟?。?、腦中風、慢性活動性肝炎、類風濕性關節。3.限額2000元/人/年的病種:系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、肝硬化失代償期。一個參保人員一年報銷不超過2個病種的門診費用。
(二)重大疾病門診。重大疾病門診實行“定醫院、定醫師、定藥品”的管理方式,即重大疾病的認定機構應為具有相關病種診療科目的二級及以上定點醫療機構;認定醫師應具有相關病種執業范圍、中級(含)以上專業技術職稱。門診治療費和特需檢查費視同住院醫療費用,按住院相關規定予以報銷。
  核定享受特殊疾病門診和重大疾病門診待遇的參保人,享受待遇時間自審批次月起。其中,特殊疾病門診當年按月計算享受額,次年按當年公布的特殊疾病門診最高限額享受特殊疾病門診待遇,因身故而不滿一年者,按當年實際存活月份計算享受額。

第六條 特殊疾病門診、重大疾病門診管理。
(一)特殊疾病門診和重大疾病門診應在符合條件的定點醫療機構診治,定點醫療機構由區(縣)醫療保險經辦機構每年納入服務協議管理。
(二)異地就醫人員辦理的異地特殊疾病門診或重大疾病門診,原則上只能在核定的定點醫療機構。
(三)特殊疾病門診定點醫療機構應開具復式處方。
(四)重大疾病門診參照住院管理。
(五)特殊疾病門診和重大疾病門診基金支付的藥品、診療項目和醫療服務設施應為納入《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)的品種和《眉山市城鄉居民基本醫療保險診療項目》(以下簡稱《診療項目》)的項目。

第七條 費用結算
(一)參保人在本地定點醫療機構就診的特殊疾病門診費用,直接在就診醫療機構刷卡結算。參保人支付個人應承擔費用,就診醫療機構墊付應由統籌基金支付的費用,并定期與區(縣)醫療保險經辦機構結算。
(二)重大疾病在市境內的門診治療,發生的醫療費由定點醫療機構按住院政策結算。在異地(市境外)的門診治療,按異地住院就醫管理,由參保人全額墊付后,憑社會保障卡、身份證、就診醫院開具的病情證明、門診醫療費發票、清單、處方、門診檢查報告單等到鄉鎮勞動保障和社會就業服務站(中心)報銷。

第八條  基本醫療保險不予支付的特殊疾病門診和重大疾病門診醫療費用范圍。
     (一)醫療保險經辦機構審批同意之前的門診醫療費用。
     (二)不在定點醫療機構發生的門診醫療費用。
     (三)超過《藥品目錄》和《診療項目》范圍的門診醫療費用。
     (四)被確定為特殊疾病和重大疾病的患者,與申報疾病不相符的治療、用藥和檢查等費用。

第九條 特殊疾病門診和重大疾病門診認定標準及其診療范圍嚴格按照《眉山市城鄉居民基本醫療保險特殊疾病門診和重大疾病認定標準及其診療范圍》(見附件)執行。

第十條  本辦法自2016年1月1日起施行。
 

 
 

 
 

 

 ?省內異地醫保(省內市境外)病人就診報銷流程

一、門診病人就診流程:初診病人辦健康卡就診,就診后憑健康卡到門診收費室交費。復診病人持健康卡直接就診,就診后憑健康卡到門診收費室交費。(目前只開通住院即結即報)
二、住院病人就診報銷流程:(異地參保的住院患者符合以下條件可在我院即結即報:1、持全省統一制發的社???;2、在參保地進行了異地就醫備案登記(異地備案類別:長期異地、轉診轉院、急診搶救))
1、病人持健康卡就診,經醫生診斷后需住院治療的,病人憑健康卡到入出院處辦理入院手續并交納預交金(入院兩日內病人或家屬將社??ㄉ辖蝗氤鲈?ldquo;異地醫保專用窗口”處,以確保病人信息資料錄入醫保系統、如因參保人員沒有按規定時間交社會保障卡和相關證明、證件、造成不能進入醫保微機系統結算報賬的,由參保人員自行承擔相應后果)。
2、出院時病人或家屬憑出院證及預交金收據到“異地醫保專用窗口”結算出院。
 
備注:省異地聯網就醫保銷政策、報銷比例等均由患者參保地醫保局負責解釋)
 
 

 特殊疾病門診和重大疾病認定標準及其診療范圍

 

 
一、重大疾病病種認定標準及診療范圍

(一)惡性腫瘤
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.符合以下各項之一:
(1)病理組織學或細胞學結果經??漆t生認定符合診斷標準;
(2)因病情或身體情況不能取得病理組織學或細胞學診斷的病人,需認定機構??聘敝魅危ê┮陨厢t師簽署診斷證明書和病情說明,根據相關病史資料,影像學資料(B超、CT、MRI、X片等)、腫瘤標記物等資料進行認定;
(3)血液學檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經??漆t生認定符合血液系統惡性腫瘤的診斷標準。

【門診特殊診療范圍】
1.惡性腫瘤的放療、化療;
診療項目見全國醫療服務價格項目規范(2012年版):放射治療LAAZZ001-LAFZZ015,放射性核素治療LBADC001-LBZZX004。
藥品見《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2010版)中抗腫瘤藥物(西藥編碼439-527,中成藥編碼831-847)及部分輔助用藥(干擾素、胸腺肽α1、胸腺五肽)。
2.診療期間的相關檢查。

(二)慢性白血病
【認定標準】
 1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
 2.血液學檢查,骨髓檢查報告符合慢性白血病的診斷標準。
【門診特殊診療范圍】
1.慢性白血病的放療、化療;
診療項目見全國醫療服務價格項目規范(2012年版):放射治療LAAZZ001-LAFZZ015,放射性核素治療LBADC001-LBZZX004。
藥品見《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》(2010版)中抗腫瘤藥物(西藥編碼439-527,中成藥編碼831-847)及部分輔助用藥(干擾素、胸腺肽α1、胸腺五肽)。
2.診療期間的相關檢查。

(三)慢性腎功能衰竭的透析治療
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.患有慢性腎功能衰竭(血肌酐在443μml/L以上)并符合腹膜透析或血液透析指標。
腹膜透析指征:血肌酐在707μml/L(8mg/dl) 或內生肌酐清除率(Ccr<10ml/min)伴出現尿毒癥癥狀者;若為糖尿病并發者指征相應放寬,Ccr<15ml/min。
    血液透析指征:①Ccr 5-10ml/min開始透析,糖尿病患者可提早至15ml/min;②出現水潴留、心力衰竭或尿毒癥性心包炎;③有難以控制的高血壓和高磷血癥,臨床及X 線檢查發現軟組織鈣化。
【門診特殊診療范圍】
1.腹膜透析、血液透析;
2.透析治療期間的相關藥品、檢查。

(四)器官移植術后抗排異治療
【認定標準】
認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
【門診特殊診療范圍】
1.抗排異藥物治療及治療期間并發癥的治療;
2.診療期間相關檢查。

二、門診特殊疾病認定標準及診療范圍
(一)糖尿病
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.符合下列指標:
(1)空腹靜脈血漿葡萄糖、OGTT 2小時靜脈血漿葡萄糖或糖化血紅蛋白符合糖尿病診斷標準;
(2)無糖尿病癥狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖或糖化血紅蛋白符合糖尿病診斷標準。         
【診療范圍】
1.口服降糖藥和胰島素治療;
2.診療期間相關檢查。

(二)系統性紅斑狼瘡
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.實驗室檢查:如血常規、腎功能、相關免疫學檢查等符合系統性紅斑狼瘡1997年ACR標準或2009年SLICC修訂的ACR標準。
【診療范圍】
1.藥物治療(糖皮質激素、免疫抑制劑);
2.并發癥的治療;
3.激素及免疫抑制劑不良反應的治療;
4.對癥治療;
5.診療期間相關檢查。

(三)再生障礙性貧血
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.血常規、骨髓檢查等符合再生障礙性貧血的診斷標準。
【診療范圍】
1.藥物治療(包括雄激素、免疫抑制劑及造血細胞因子等);
2.對癥治療(包括成分輸血、止血及控制感染等);
3.診療期間相關檢查。

(四)甲狀腺功能亢進或低下
1.甲狀腺功能亢進
【認定標準】
(1)認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
(2)甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能亢進的診斷,超聲檢查示甲狀腺增大、血運豐富。
【診療范圍】
(1)抗甲狀腺藥物治療;
(2)放射性131碘治療及輔助藥物治療;
(3)藥物治療、放射性131碘治療引起的相關不良反應的治療;
(4)診療期間相關檢查。
2.甲狀腺功能低下
【認定標準】
(1)認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
(2)甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能低下的診斷。
【診療范圍】
(1)甲狀腺激素治療;
(2)其他對癥治療;
(3)藥物治療引起的相關不良反應的治療;
(4)診療期間相關檢查。

(五)帕金森氏病
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.符合下列標準:
(1)相關病史資料或左旋多巴藥物治療有效;
(2)頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。
【診療范圍】
1.抗震顫麻痹的藥物治療;
2.相關的對癥治療和并發癥的治療;
3.診療期間相關檢查。

(六)心臟?。ü谛牟?、高心病、風心病、肺心?。?br /> 【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.相關的病史、服用相關疾病藥物治療史、相關的檢查及化驗結果,如心電圖、心臟彩色多普勒、X片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各分類心臟病的診斷。
【診療范圍】
1.抗心力衰竭和心律失常的治療;
2.與該心臟病相關的原發疾病及繼發疾病的治療;
3.診療期間相關檢查。

(七)腦中風
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.有腦血管病史并經CT或MRI證實。
【診療范圍】
1.腦血管疾病原發疾病的藥物治療(如降壓、降糖、抗凝、抗血小板、抗動脈硬化、調脂、改善腦功能缺損等);
2.后遺癥及并發癥的對癥治療;
3.診療期間相關檢查。

(八)肝硬化失代償期
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.符合下列各項之一:
(1)有門脈高壓體征;
(2)肝功能、凝血功能、影像學檢查(B超、CT、MRI)等結果符合肝硬化的改變;
(3)肝穿符合G2/S3或肝臟瞬時彈性檢查(Fibroscan)符合硬化(包括早期)指標。
【診療范圍】
1.保肝藥物治療;
2.相關的對癥治療和并發癥的治療;
3.治療期間不良反應的診斷治療;
4.診療期間相關檢查。

(九)慢性活動性肝炎
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.實驗室檢查符合下列各項之一:
(1)肝功能異常,血清學檢查(HBsAg或HBV-DNA陽性、或抗-HDV陽性、或血清抗-HCV陽性、血清或肝內HCV-RNA陽性)支持病毒性肝炎或免疫學檢查支持自身免疫性肝炎。
(2)肝功能正常,HCV-RNA陽性或HBV-DNA陽性,需要繼續抗病毒治療的,需具備慢性肝炎病史半年以上,有明顯的肝炎癥狀,實驗室檢查符合下列兩項之一:彩超或CT提示慢性肝損害;肝臟病理改變提示炎癥活動度為G1、纖維化分級為S2以上級別。
【診療范圍】
1.藥物治療(抗病毒、保肝等);
2.治療期間不良反應的診斷治療;
3.診療期間相關檢查。

(十)2級以上高血壓
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.符合下列指標之一:
(1)動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級及以上高血壓診斷標準;
(2)動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標準,心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害;
【診療范圍】
1.抗高血壓藥物治療;
2.高血壓伴發靶器官損害及相關臨床疾病的治療;
3.診療期間相關檢查。

(十一)類風濕性關節炎
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.實驗室檢查:如血沉、類風濕因子、C反應蛋白、抗CCP抗體、X光片等符合1987年ACR標準或類風濕關節炎2009年ACR/EULAR標準。
【診療范圍】
1.抗風濕性藥物治療(如非甾體抗炎藥、金制劑、免疫抑制劑、糖皮質激素等);
2.并發癥的治療;
3.激素及免疫抑制劑相關不良反應的治療;
4.中醫診療;
5.診療期間相關檢查。

(十二)強直性脊柱炎
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
    2.X線檢查、CT、血液HLA-B27檢查;
【診療范圍】
1.甲氨蝶定治療;
2.非甾體藥物治療;
3.腎上腺皮質激素類藥物。

(十三)重癥肌無力
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.符合下列各項之一:
(1)典型臨床癥狀;
(2)抗膽堿酯酶藥物試驗陽性;
(3)血清抗AchR抗體陽性;
(4)肌電圖報告支持重癥肌無力。
【診療范圍】
1.藥物治療(抗膽堿酯酶藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑等);
2.對癥治療;
3.診療期間相關檢查。

(十四)癲癇
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
2.腦電圖、相關影像及實驗室檢查支持本病診斷。
【診療范圍】
抗癲癇藥物治療。

(十五)精神病
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書;
 2.符合《ICD—10 國際疾病分類與診斷標準(第十版)-精神與行為障礙》相關精神障礙的診斷標準。
【診療范圍】
抗精神病的相關藥物治療及治療期間并發癥、不良反應的治療。

 我院與全國異地就醫結算平臺聯網

       根據人社部《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人社部發【2016】120號)文件精神,自即日起,在其他省及直轄市參保并經參保地備案的醫保住院患者,可持全國統一的社會保障卡在我院聯網進行結算。

 

一、符合跨省就醫聯網結算的條件

       跨省異地參?;颊呤侵冈谒拇ㄊ⊥鈪⒓映擎偮毠せ虺擎偩用襻t保的患者??缡‘惖貐⒈5淖≡夯颊撸壳爸婚_通住院),符合以下條件的可在我院進行聯網結算:

1、持有全國統一制發的社會保障卡;

2、在參保關系所在地進行了跨省異地就醫備案登記(跨省異地就醫備案類別包括長期異地、急診急救),如在重慶市參保的患者需先在重慶市醫保局進行備案,并在醫保信息系統中有相應記錄。

 

 

二、聯網結算程序

      跨省異地參?;颊呓Y算辦理流程與目前市本級參?;颊呓Y算流程一致。

1、入院兩日內在總院入出院窗口上交社??吧矸葑C復印件(病區及時完善《身份查對登記表》并對病人的身份進行核查,防止冒名住院),并在入出院窗口刷社會保障卡進行異地參保身份確認。

2、出院辦理時,持出院證明書在入出院窗口刷社會保障卡進行結算。

 

三、其他

      跨省異地聯網就醫報銷政策、報銷比例等均由患者參保地醫療保險局負責解釋,如患者向臨床科室咨詢相關問題,請患者直接致電其參保地進行咨詢。

 2017年7月1日起,看病持“眉山市社會保障卡”掛號可享受每診次報銷9元診查費政策


 
一、政策背景
按照《眉山市城市公立醫院綜合改革試點工作實施方案》(眉府辦函〔2016〕86號)、《眉山市發展和改革委員會眉山市衛生和計劃生育委員會關于眉山市城市公立醫院取消藥品加成調整醫療服務價格的通知》(眉市發改價費〔2016〕285號)等文件精神,我院從2016年10月1日起取消藥品加成(不含中藥飲片)。
從2017年7月1日起,將實施新的掛號流程和費用結算辦法。取消藥品加成后調增的“9元/診次”診查費由醫?;鹬Ц?。
 
二、執行時間、范圍、流程
1、執行時間:2017年7月1日零時起
2、享受政策的人員范圍:參保地在眉山市的醫?;颊?。
3、眉山市參?;颊邟焯柫鞒蹋?br />  
1、現場掛號——患者持社會保障卡,到門診大廳掛號窗口掛號支付掛號費——醫保系統自動識別身份確認由醫?;饒箐N9元診查費——患者就診
2、互聯網掛號(微信、支付寶)——打開移動智慧醫院界面—選擇綁卡——選擇社??⊕焯柎_認支付,醫保系統自動識別身份確認由醫?;饒箐N9元診查費——患者就診
 
三、不享受政策的人員范圍:
1、非眉山市參?;颊?
2、掛號時未出示社會保障卡的患者。
3、發生由于患者本人或患者所在單位延遲繳納醫療保險費,導致患者醫保脫保暫時無法享受醫保報銷政策情況,為保證及時就醫,患者須以現金方式全額支付掛號費。
以上人員不享受醫?;饒箐N9元/診次診查費的政策。
 
四、溫馨提示
(一)患者掛號時須出示眉山市社會保障卡,否則醫保系統結算無法確認患者身份,導致患者不能享受醫?;鹬Ц兜?ldquo;9元/診次”診查費報銷政策。
(二)患者掛號時,如因醫保系統斷網和維護等原因無法確認患者身份,為保證及時就醫,患者只能以現金方式全額支付掛號費。
 
五、咨詢電話:
眉山市醫保局:028-38165012
眉山市中醫醫院醫???028-38223051
眉山市中醫醫院物價辦:028-38235527
                                                                                                                     眉山市中醫醫院
                                                                                                                     2017年5月26日

 眉山市公立醫院取消藥品加成、調整醫療服務價格和醫保報銷政策解讀
       根據國家、省、市醫改工作總體部署,我市城市公立醫院從2016年10月1日起執行藥品零加成政策。市發改委、市財政局、市衛計委、市人社局印發了《眉山市城市公立醫院取消藥品加成經費補償辦法》(眉市發改價費〔2016〕302號)和《關于調整醫療服務價格及相關事宜的通知》(眉市發改價費〔2016〕445號),現將相關政策解讀如下。

       一、公立醫院綜合改革的主要內容是什么?哪些與人民群眾密切相關?
       公立醫院綜合改革的主要任務是建立規范高效的管理體制、保障公益性的運行機制、符合行業特點的人事薪酬制度、協同發展的醫療服務體系和合理有序的分級診療制度。其中和廣大群眾密切相關的改革是取消藥品加成、調整醫療服務價格和醫保報銷政策。
       二、什么叫藥品加成?取消藥品加成后對患者有何影響?
       改革前,各級公立醫院的藥品(不含中藥飲片)按國家價格政策在進價基礎上加價15%銷售,以此彌補財政投入不足和醫療收支差額,維持醫院正常運行。改革后,為破除以藥養醫機制,切實減輕群眾醫藥費用負擔,從2013年10月1日起,我市24家縣級公立醫院執行藥品零加成政策(中藥飲片除外 );2016年10月1日起,我市城市公立醫院(市人民醫院、市中醫院、市婦幼保健院、市康復醫院)執行藥品零加成政策 (中藥飲片除外 ),患者就醫不再支付以前需要承擔的15%的藥品加成。醫院執行此項政策減少收入部分,按照國家規定由調整醫療服務價格、財政補償和醫院加強管理等途徑解決。取消藥品加成后,將在一定程度上減輕患者的看病就醫負擔。
       三、調整醫療服務價格內容是什么?調整后是否會加重患者負擔?
       我市醫療服務價格調整分兩步進行。第一步,從2016年10月1日起,對城市公立醫院取消藥品加成額的80%部分進行醫療服務價格調整。即:門(急)診診查費、專家門診診查費在原標準上順加9元,住院診查費在原標準上順加12元,普通病房床位費在原標準上順加6元,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理費在原標準上順加12元)。上述調增費用全部納入醫保報銷范圍,由醫保統籌基金支付,不增加患者看病就醫負擔。第二步,從2017年1月1日起,對全市公立醫院醫療服務價格進行結構性調整。按照國家“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則,從對全市公立醫院醫療服務價格進行了部分結構性調整,調價項目全部納入醫保報銷范圍,進一步減輕患者看病就醫負擔,逐步解決群眾看病難、看病貴問題,確保公立醫院良性運行和健康發展。本次醫療服務價格調整的主要做法是:提高偏低的診療、護理、手術、康復、中醫等體現醫務人員勞務價值、技術難度和風險程度高的醫療服務價格(比現行標準上升15.6%);降低偏高的、不合理的大型醫用設備檢查治療、檢驗等項目價格(比現行標準下降31.6%)。經測算,本次價格調整后,我市醫療服務收費價格總體水平下降,患者承擔的醫療費用較改革前有所降低,不會加重患者看病就醫負擔。
       四、醫保報銷政策有何變化?患者如何進行報銷?
       醫療服務價格調整與醫保報銷政策相銜接。其中,城市公立醫院取消藥品加成調增的9元門(急)診診查費、專家門診診查費直接在醫保統籌基金中報銷,其余住院收費項目按照原有報銷政策執行。
       患者應按相關要求使用社會保障卡看病就醫,方能享受醫保報銷政策。鑒于大部分患者使用社會保障卡就醫的習慣尚未形成,為方便患者就醫,在原有三個月過渡期(2016年10月1日-2016年12月31日)基礎上,再增加六個月的過渡期(2017年1月1日-2017年6月30日)。過渡期內,醫院不直接向患者收取調增的9元門(急)診診查費、專家門診診查費,由醫院統計全部門診患者后,將調增的診查費全部納入醫保統籌基金支付范圍,并與醫保經辦機構結算。過渡期后(2017年7月1日起),正式啟用社會保障卡、健康卡“兩卡合一”的新系統(特殊情況以居民身份證認證)。在我市參保的患者持社會保障卡(健康卡)到醫院看病就醫,門(急)診診查費、專家門診診查費調增部分仍納入醫保統籌基金支付(未持卡患者,不享受醫保報銷政策)。
       未在本市參保的人員,其門診和住院費用由患者回參保地報銷。 
       五、為什么醫?;颊呔歪t及報銷醫療費用時必須出示社會保障卡?
       社會保障卡是患者是否參加基本醫療保險的唯一憑證,只有憑社會保障卡才能享受普通門診、特殊疾病門診、大病門診、市內醫療機構住院等醫保待遇,也是享受即將陸續開通的省內異地就醫直接結算、全國異地就醫直接結算待醫保待遇的唯一憑證。
 
 
 

眉山市發展和改革委員會   眉山市人力資源和社會保障局

 

眉山市衛生和計劃生育委員會

 

2017年1月6日

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